枢纽词：金匮肾气丸证；桂枝甘草汤证；桔梗汤证；甘草汤证；《伤寒论》顶用生甘草的方剂先锋影音bt
病例实录何某，女，83岁。初诊日历：2013年10月18日。
主诉：双下肢发凉，自发冒凉气1年，加剧伴阵发性心慌2个月。
现病史：患者平日有冠心病、2型糖尿病 糖尿病周围血管病变、着迷性脑梗塞等多种慢性疾病。1年前出现双下肢（从足至大腿根部）发凉，自发冒凉气，后背发凉。
近2个月上述症状加剧，并白昼出现阵发性心慌。
现时症：双下肢发凉，自发冒凉气，后背发凉，如有冰敷，上半身时有汗出，头蒙，每天常于上昼发作心慌1-2次，每次约10分钟，喜用双手揉按，腰痛脚软，大便1次/日，夜尿1-2次，舌淡胖，苔白腻，脉千里细，尺脉千里弱。
查体：体形偏胖，面色㿠白，局部有黑斑。
方证辨证《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“治脚气上入，少腹不仁。”笔者临床体会到金匮肾气丸的方证是：腰膝酸软，畏寒肢冷，口渴，夜尿频，或小便少，水肿，左尺脉无力。本案患者症见双下肢发凉，自发冒凉气，后背发凉，如有冰敷，腰痛脚软，舌淡胖，苔白腻，脉千里细，尺脉千里弱。得当金匮肾气丸的方证，故方证辨证为金匮肾气丸证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其东说念主叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，畏寒，欲得按者。本案患者的主症之一是心慌，何况心慌发作时喜用双手揉按，与本条规一致，故本案患者得当桂枝甘草汤的方证，故方证辨证为桂枝甘草汤证。
会诊与养息中医会诊：心悸、虚劳。金匮肾气丸证、桂枝甘草汤证先锋影音bt。
西医会诊：冠状动脉粥样硬化性腹黑病 不牢固型心绞痛，心功能2级 2型糖尿病 糖尿病周围血管病变、着迷性脑梗塞。
养息：方用金匮肾气丸合桂枝甘草汤。
桂枝25g，黑顺片25g（先煎1个小时），茯苓15g，泽泻15g，山药15g，山萸肉15g，丹皮15g，熟地15g，甘草30g，肉桂10g。
水煎服，日1剂，分2次迟早服用，3剂。
二诊：患者诉双下肢发凉、冒凉气好转约30%，后背发凉好转约80%。
养息：不时服用原方3剂。
三诊：患者诉双下肢发凉好转约60%，后背发凉、头蒙均基本痊可，心慌已2天未发作。近日咽部不适，咽中有粘痰，自发咽胀痛。
养息：方用金匮肾气丸合桂枝甘草汤合桔梗汤。
即原方改甘草为46g，加桔梗23g。水煎服，日1剂，分2次迟早服用。
3剂后患者诉双下肢发凉、自发冒凉气、心慌、咽部不适均痊可。
按语（一）金匮肾气丸方证：金匮肾气丸，笔名“八味肾气丸”、“崔氏八味丸”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“治脚气上入，少腹不仁。”原方由干地黄八两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓二两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两构成。本案患者症见双下肢发凉，自发冒凉气，后背发凉，如有冰敷，腰痛脚软，舌淡胖，苔白腻，脉千里细，尺脉千里弱。得当金匮肾气丸之肾阳不及证，故用之以补肾助阳。
（二）桂枝甘草汤方证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其东说念主叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）。上二味，以水三升，煮取一升，去渣，顿服。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，畏寒，欲得按者。本案患者的主症之一是心慌，何况心慌发作时喜用双手揉按，与本条规一致，故用之。
（三）桔梗汤方证：《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”日本有名汉方学家奥田谦藏的《伤寒论道路》说：“此方症位与前线（即甘草汤）疏浚，惟病稍重，咽喉痛兼肿，或分泌而咯出粘痰，或以致吐脓等症。此方主要为消肿痛，有排脓及去粘痰等之效”。《伤寒论》顶用生甘草（鲜甘草）的方剂唯有二个，一个是甘草汤，一个是桔梗甘草汤。桔梗甘草汤方中甘草甘寒而平，能清虚热，治少阴阴中之伏火，甘草还能止疼、缓急、解毒。桔梗能开喉痹、解毒、消肿。笔者临床体会到甘草汤的方证是咽喉痛。桔梗汤的方证是：咽痛，咳脓粘痰或咽干。本案患者三诊时诉咽部不适，咽中有粘痰，自发咽胀痛。得当桔梗汤的方证，故用之以解毒消肿，清虚热。
方证追思✦金匮肾气丸的方证是：腰膝酸软，畏寒肢冷，口渴，夜尿频，或小便少，水肿，左尺脉无力。
cos足交✦桂枝甘草汤的方证是：心悸，畏寒，欲得按者。
✦甘草汤的方证是咽喉痛。
✦桔梗汤的方证是：咽痛，咳脓粘痰或咽干。
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